산업재해와 산업재해보상보험

산업재해와 산업재해보상보험

 

목차

-산업재해와 산업재해보상

-산업재해보상보험개요

-산업재해보상보험 기본 개념

-산업보상 보헙금여의 종류

-출퇴근 재해 보상

---

ㅇ산업재해와 산업재해보상

산업안전보건법의목적(법 제 1조)

근로자의 안전과 보건을 유지-증진

산업재해 예방 및 쾌적한 작업환경 조성

산업안전보건기준 확립 및 책임소재 명확화

 

근로자 보호에 이바지

보험시설 설치운영/재해예방과 근로자 복지 증진 사업 시행

근로자의 업무상 재해를 신속 공정하게 보상 재해 근로자의 재활 및 사회복귀를 촉진

 

산업재해의 정의

"산업재해"라 함은

근로자가 업무에 관계되는 건설물,설비,원재료,가스,증기,분진 등에 의하거나(근로자 대상) 

작업이나 기타 업무에 기인하여(업무 기인 관련성)

사망 또는 부상하거나 질병에 이환 되는것을 말합니다

 

업무상 부상

:골절,찔림,베임,화상

업무상 질병

직업병 : 금속,중금속 중독,유기화합물 중독, 소음성 난청,진폐

작업관련성 질환 : 뇌심혈관 질환, 근골격계 질환, 스트레스성 질환

 

중대재해란?

1.사망자가 1명 이상 발생한 재해

2.3개월 이상의 요양이 필요한 부상자가 동시에 2명 이상 발생한 재해

3.부상자 또는 직업성 질병자가 동시에 10명이상 발생한 재해

중대산업사고

-유해 위험설비로부터 위험물질의 누출, 화재 및 폭발 등으로 인하여

사업장 내의 근로자에게 즉시 피해를 주거나 사업장 인근 지역에 피해를 줄수 있는 사고

 

산재 관련 기능 및 역할

안전보건공단 : 기술지원,교육,홍보,연구

근로복지공단 : 보상,요양,재활,사후복지관리

 

산재요양신청 및 산재발생보고 대상 재해

-근로자가 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 이환 되어 3일 이상 휴업이나 4일 이상의 요양이 필요한 경우

-산재처리와 산재발생 보고

산재가 3일 이내 요양으로 치유될 수 있을 시 요양급여는 미지급

(이경우 근로기준법에 따라 사용자가 요양보상을 해야함)

구분	산재처리 기준	산재발생 보고
보고 기준	4일이상 요양이 필요한 재해	3일 이상 휴업이 필요한 재해
필요 서류	요양급여신청서	산업재해조사표
어디에	근로복지공단	관할 노동지청
언제까지(소멸시효)	발생일로부터 3년 또는 5년이내	발생일로부터 1개월 이내 *중대재해 발생 시 지체 없이

산재보상법에 의한 보헙급여의 소멸시효

2018년 6월 12일 산재보상법 개정 전까지 모든 보험급여 소멸시효는 <3년>

-소멸시효가 5년인 공무원연금,사학연금,군인연금 등과 형평성에 대한 지속적인 무제 제기에 따라 법 개정으로 인한 소멸시효 연장(3년 또는 5년)

보험급여 종류별 소멸시효

-요양급여,휴업급여,간병급여,상병보상연금,직업재활급여 : 3년

-장해급여,유족급여,장의비,진폐보상연금,진폐유족연금(장해~사망) : 5년

 

요양과 휴업의 차이

-요양은 회사에는 출근하여 통원치료 등 산재를 치료하기 위한 행위

-휴업은 산재를 치료하기 위해 회사에 출근하지 못하는 상황

*휴업 = 치료+회사결근

-요양과 휴업 일수 산정시 산재 발생일은 포함하지 않음

 

---

ㅇ산업재해보상보험 개요

사회보장보험(4대보험)

-국민연금,건강보험,고용보험,산재보험

-국민의 기초 생활 보장을 위한 국가 차원의 공적 부조

산재보험 : 사업주 의무가입 및 보험료 납부

 

산재보험이란?

근로자가 업무상 재해를 입은 경우 근로복지공단에서 보험가입자인 사업주로 부터 산재보험료를 징수하고, 대신하여 재해를 입은 근로자 또는 그 가족에게 신속, 공정한 보상을 해주는 보험제도

-적용 : 상시 1인 이상 사업장 및 건설현장

-보상기준 : 재해와 업무상 인과관계만 입증되어야 보상

-산재보상으로 사업주의 민사책임이 면책되지는 않음

-민사배상의 경우 사업주의 과실에 따라 사업주가 배상책임

 

무과실책임주의에 따르는 산재보상보험법

-사업주의 재해보상비용 경감

-재해보상에 대한 실효성 담보

 

무과실책임이란?

재해발생에 사업주의 과실이나 책임이 없어도 업무상 재해인 경우 해당 사업주가 보상 책임을 지는 것

개인:근로기준법에 의한 근로자라면 모두 수혜 가능

기업:모든 사업장에 혜택적용, 보험 미 가입 사업장의 근로자라도 산재 발생시 수혜 가능

 

보험 미 가입 사업장에서 재해 발생 시

근로복지 공단은 당해 재해가 업무상 재해로 판단될 경우 산재보험 미 가입 사업장이라도 근로자에게 급여지급

보험 미 가입 책임을 사업주에게 물어 요양개시일로부터 1년 이내 청구권이 발생하는 급여 50%를 부담금으로 징수

 

의료보험과 산재보험의 차이점

-의료보험은 각 병원 및 의료기관에서 신청한 급여신청을 국민건강보험공단에서 심사하고 다시 이급여 신청에 대한 적정성 여부를 건강보험심사평가원에서 담당,결정

-산재보험 요양급여의 지급은 근로복지공단이 자체적으로 심사

구분	의료보험	산재보험
주무기관	국민건강보험공단	근로복지공단
심사기준	국민건강보험공단 건강보험심사평가원	근로복지공단
공무원 가입여부	의무적	불가능
자영업자 가입여부	의무적	선택적

 

업무상의 재해 인정 기준

1.업무상 사고

1)근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고

2)사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 그 시설물 등의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고

3)사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사준비 중에 발생한 사고

4)휴게시간 중 사업주의 지배관리하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고

5)그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고

2.업무상 질병

1)업무수행 과정에서 물리적 인자,화학물질,분진,병원체,신체에 부담을 주는 업무 등

근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병

2)업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병

3)근로기준법에 따른 직장 내 괴롭힘,고객의 폭언 등으로 인한 업무상 정신적 스트레스가 원인이 되어 발생한 질병

5)그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병

3.출퇴근 재해

1)사업주가 제공한 교통수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는등 사업주의 지배관리하에서 출퇴근 하는 중 발생한 사고

2)그 밖에 통산적인 경로와 방법으로 출퇴근 하는 중 발생한 사고

*출퇴근 시 경로 일탈 또는 중단이 있는 경우, 해당 일탈 또는 중단 중의 사고 및 그 후의 이동 중의 사고에 대하여는 출퇴근 재해로 불인정

*일상 생활에 필요한 행위로서 법률이 정하는 사유가 있는 경우에는 인정

*출퇴근 경로,방법이 일정하지 않은 직종 종사자로 본인 주거지에 업무에 사용하는 자동차 등의 차고지를 보유 시 적용 제외

*근로자의 고의,자해행위나 범죄행위 또는그것이 원인이 되어 발생한 부상-질병-장해 또는 사망은 업무상 재해로 불인정

---

ㅇ산업재해보상보험 기본개념

산재보험 적용사업

당연적용 : 근로자를 사용하는 모든 사업 또는 사업장의 산재 보험 적용을 사업주나 근로자의 의사와 상관없이 강제로 실시하는 것

*당연적용 사업장에서 사업주의 성립신고 전에 업무상 재해를 당한 근로자도 산재보상 가능

 

<산재보험 적용 제외 사업>

1.농업 임업(벌목업 제외),어업 및 수렵업 중 법인이 아닌 자의 사업

2.가구 내 고용활동

3.공무원재해보상법 또는 군인연금법에 따라 재해보상이 되는 사업

4.선원법,어선원 및 어선재해보상보호법 또는 사립합교교직원연금법에 따라 재해보상이 되는 사업

 

산재보상의 기초가 되는 평균임금

*이를 신청하여야 할 사유가 발생한 날 이전 3개월 동안에 그 근로자에게 지급된 임금의 총액을 그 기간의 총 일수로 나눈 금액

평균임금 : 기본급 +연장근로수당+휴일근로수당

통상임금

-소정의 근로 또는 총 근로시간에 대하여 지급하기로 미리 정한 고정금액

-기본급

-평균임금의 범주에 포함

*통상임금보다 평균임금이 적을 경우에는 통상임금을 적용

 

산재보험 수급권

:산업재해보상보험법에 따라 각각의 보험급여를 받을 수 있는 권리

-업무상 재해로 치료가 필요한 근로자 : 요양급여의 수급권

-치료를 마친 이후의 근로자 : 장해보상에 대한 수급권

-업무상 재해로 사망한 근로자의 유족 : 유족보상에 대한 수급권

 

요양신청

-최초 요양신청서 3부 마련 - 재해발생에 대한 기본사실 기재 - 사업주의 확인 및 날인

*사업주 확인 및 날인이 없이도 근로자 본인이 근로복지공단에 요양신청 가능

:요양급여 신청 사실을 보험가입자인 사업주에게 통보(의견서 제출)함

 

요양급여 신청 소견서 - 의료기관 직인 날인 - 요양신청서(근로복지공단,사업주,병원(각1부)제출)

<요양신청 서류 및 절차>

업무상 재해 발생 - 최초 요양신청서 3부 작성 및 기재 - 사업주 확인/날인

-요양급여신청 소견서 작성- 의료기관 직인 날인 -관할 근로복지공단에 제출-산재승인(요양결정)

 

업무상 질병판정위원회

1.업무와의 인과관계에 대한 객관화가 어려웠던 업무상 질병판정

2.업무상 질병 판정 위원회를 통해 업무상 질병에 대한 인정 여부 심의

*업무상 질병 판정 위원회의 업무 흐름

업무상 질병에 대한 요양신청 → 업무상 질병 판정위원회 심의 의뢰 → 업무상 질병 판정위원회 심의 → 해당 사건 소속기관 통보 → 업무상 재해 여부 결정 통지

 

장해등급 재판정 제도

개정이전 : 특별한 사항이 없는 한 결정된 장해등급 평생 유지

개정이후 : 판정 이후 시간 경과에 따라 회복이나 악화 시 등급 재판정 제도 도입

-장해보상연금 수급권자 중 장해상태가 호전되거나 악화되어 치유 당시 결정된 장해등급이 변경될 가능성이 있을 때

-수급권자의 신청 또는 근로복지공단의 직권으로 장해등급을 재판정 할 수 있음

 

보험료의 납부

보험금액:

업종이나 사업형태,근로자 임금총액 등

근로자 수가 많을수록 산재발생 확률도 높아지고 보험료도 증가한다

보험료율:

개별 실적 요율 적용

사업장은 산재사고 발생빈도에 따라 보험료율 가감 조정

---

ㅇ산재보상 보험급여의 종류

 

1.유족급여

유족급여란

-근로자가 업무상 재해로 사망한 경우 그 수급권이 있는 유족에게 지급되는 보험급여(연금지급 원칙)

평균임금의 52~67%상당액 

유족급여를 일시금으로 받을 수 있는 경우

-유족 중 유족보상연금 수급권자가 없는 경우

-유족 급여를 연금형태로 지급하기 곤란한 경우

*근로자가 사망 당시 유족보상연금 수급권자가 외국에 거주하는 자

*내국인 수급권자가 국외로 이주하는 경우

 

유족급여를 받을 수 있는자

(사망 근로자의 배우자,자녀,부모,손,조부모,형제자매)

1순위	사망 당시 근로자가 부양하던 배우자,자녀,부모,손,조부모 순으로
2순위	사망 당시 근로자가 부양하지 않던 배우자,자녀,부모,손,조부모 → 근로자가 부양하고 있던 형제자매
3순위	2순위에 해당하지 않는 형제자매

수령자격

1)근로자 사망 당시 부양되고 있던 자들 중 배우자

2)부모/조부모로서 각각 60세 이상인 자

3)25세 미만인 자녀, 19세 미만의 손자녀인 자

4)19세 미만이거나 60세 이상인 형제 자매

5)위에 해당되지 않는 자녀,부모,손자녀,조부모,형제자매로서 장애인 복지법에 따른 장애등급 이상에 해당하는 자

 

2.장의비

장의비란?

유족급여와 마찬가지로 재해를 당한 근로자가 사망에 이르게 되는 경우 지급하는 보험급여

-장제에 소요되는 비용 충당

-사망 근로자 평균임금의 120일 분 상당 금액 지급

 

3.요양급여

요양급여란?

근로자가 사업장에서 근무 도중 업무상 원인으로 발생한 부상이나 질병에 걸린 경우 지급되는 급여로 가장 기본적인 급여

-당해 근로자에게 지급되는 의학적 현물급여 또는 요양비 등

-해당 상병에 대한 치료가 종료되어 요양이 종결될 때 까지 지급

-1차 요양종결 이후 추가 상병 발생 및 재 요양 실시 시에도 지급

-현물급여(금전이 아닌 치료행위 제공)

 

산업재해보상보험법에서의 요양 급여 범위

-이송 진찰 및 검사

-약제 또는 진료 재료와 의지, 기타 보조기의 지급

-처치, 수술, 그 밖의 치료 재활치료

-입원, 간호 및 간병 등

 

요양급여의 지급방법

현물급여

-요양급여란 원칙적으로 근로자가 업무상 부상 또는 질병에 걸린 경우 치유될 때까지 소요되는 비용 일체를 근로자가 부담하지 아니하고 근로복지공단이 설치한 보험시설 또는 지정 의료기관에서 무료로 치료를 받게 하는 현물급여

현금급여

-부득이한 사유로 인하여 현물급여인 요양을 제공할 수 없을 때에는 예외적으로 산재환자가 자비로 납부한 비용을 현금으로 지급하는 것

<부득이한 사유란>

1)비지정 의료기관에서 요양을 받은 경우

2)근로자가 부득이한 사유로 요양신청 절차를 거치지 않고 공단의 지정된 의료기관에서 요양을 받은 경우

3)피재 근로자가 요양신청을 하였으나 공단의 승인이 나지 않은 상태에서 요양비를 부담한 경우

 

 

4.휴업급여

휴업금여란?

업무상 원인으로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자가 요양을 받느라 취업하지 못한 기간 동안의 임금 수입을 보전해주기 위해 지급하는 보상금액

-해당 근로자의 요양기간 동안 평균 임금의 70% 상당하는 금액 지급

*일용 근로자는 근로 형태가 특이하므로 일당의 약 51%

-취업한지 최소한 기간이 3일 이내인 경우 사업주에게 재해 보상 청구

 

5.장해급여

장해급여란?

업무상 재해로 인하여 받은 요양 또는 치료가 종결된 이후에도 장해가 남아 노동력의 일부나 전부가 상실되거나 감소된 경우 지급하는 보상금액

<장해보상금 계산 실습>

*3개월 임금 평균임금은 900만원, 근무일수는 92일

평균임금 : 900만원/92일 = 97,826원(1일 평균임금)

휴업금여 : 일 평균임금의 70%인 68,478원

장해급여 : 일 평균인금의 100% * 보상일수

 

6.간병료

간병로란?

-근로자가 요양급여를 받는 도중에 실제로 간병을 받는경우 지급되는 보험급여

-재해를 당한 근로자가 요양기간중 간병이 필요한 경우에 한하여 지급

간병급여

-요양 종결 이후에도 의학적으로 상시,수시로 간병이 필요한 자에게 지급하는 보험급여

 

7.상병보상연금

상병보상연금이란?

요양급여 수급자가 요양 개시 2년경과 후 부상,질병이 치유되지 않은 상태이고 그 부상이나 질병에 의한 폐질 정도가 제1급~제3급에 해당할 경우 휴업급여 대신 지급되는 보상금액

휴업급여 : 평균임금의 70% 기준 보상

상병보상연금 : 평균 임금의 100%기준 보상

 

8.유족특별급여와 잔해특별급여

유족특별급여

사업주의 고의 또는 과실로 업무상 재해가 발생하고 근로자가 사망에 이른 경우 민법에 의한 손해배상청구에 갈음하여 근로복지공단에서 유족급여와는 별도로 지급하는 급여

장해득별급여

-유족특별급여와 비슷하나 근로자의 사망에 따라 유족이 청구하는 것이 아니라 장해발생에 따라 근로자 자신이 청구하는 급여

*근로자가 근로복지 공단으로부터 장해특별급여 수급 시 사업주는 민법 등 기타 법령에 의한 손해배상 책임 면제

*제3급 이상 장해판정 받은 경우에만 신청가능

*근로자와 사업주가 사전에 합의해야 가능

*장해특별급여 지급 시 급여액 전액을 보험가입자인 사업주에 징수

---

ㅇ출퇴근 재해 보상

출퇴근 재해 보상 제도 란?

-2018년 1월 1일 이전에는 노동자가 회사차나 회사에서 제공한 차량을 이용하던 중 발생한 사고만 산재보상이 가능

-2018년 1월 1일 이후 대중교통과 자가용 도보 등을 이용하여 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하는 중 발생한 사고도 산재보상이 가능하도록 확대 시행

 

구성요건

1.출퇴근 중 발생한사고

2.통상적인 경로와 방법으로 이동 중 발생한 사고

3.경로의 일탈 또는 중단이 없어야함

 

출퇴근 재해 인정 기준

1.출퇴근 중 발생

-출퇴근이란 취업과 관련하여 주거에서 취업장소 사이의 이동 하나의 취업 장소에서 다른 취업장소로 이동하는 행위

2.통상적인 경로와 방법이란 사회통념상 이용할 수 있다고 인정되는 경로 및 방법으로 이동한 경우

3.경로의 일탈 또는 중단

-출퇴근을 위해 이동중 개인적인 이유로 경로를 벗어나거나 멈춘 경우 출퇴근재해로 불인정

 

출퇴근 재해 신청 및 보상범위

신청방법

*출퇴근재해 보상제도라고 해서 달리 적용되는 것은 아님

*사고로 인하여 4일 이상의 요양이 필요한 경우에는 요양급여신청서,출퇴근재해발생신고서를 공단에 제출

*일반적인 산업재해보상과 동일하게 치료에 소요되는 요양급여,생활보장을 위한 휴업급여 등이 지급

*자동차보험에서는 없는 장해,유족연금,합병증 관리,재 요양, 재활서비스 제공등 일반 산재보상과 동일한 보상 가능

 

출퇴근재해 요양신청 시 필요 서류

1.출퇴근재해(가해상대방 없는경우)

-요양신청서

-출퇴근재해발생 신고서

2.출퇴근재해 구상(가해 상대방 있는 경우)

-요양신청서

-출퇴근 재해발생 신고서

-제 3자 재해발생신고서

-서약서